Galvassāpju psihosomatiskie aspekti. Saistība ar posttraumatiska stresa sindromu

Doctus 2019. gada marta numurā publicēts neiroloģes Dainas Jēgeres un fizioterapeites Montas Puides apskats par galvas un kakla sāpēm, kas attīstījušās īsākā vai ilgākā posmā pēc kakla traumas. Šomēnes turpinājums — psihoterapeita iesaiste sāpju gadījumā, kad tikai ar neirologu un fizioterapeitu būs par maz.

Pasaules Veselības organizācija 2016. gadā ziņoja, ka 50—75 % cilvēku 18—65 gadu vecumā pēdējā gada laikā ir bijušas galvassāpes. Galvassāpju radītās ciešanas un finansiālais slogs var ietekmēt indivīda un sabiedrības dzīves kvalitāti. Atkārtotas epizodes rada bailes, ietekmē ģimenes un sociālo dzīvi, nodarbinātību, bet galvassāpju hronificēšanās predisponē citu slimību attīstībai. Šīs globālās problēmas novēršanā liela nozīme ir daudzdisciplīnu komandai, kas identificē galvassāpju cēloni un izstrādā efektīvu ārstēšanas plānu vēlamā rezultāta sasniegšanai. [1]

 

Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka gandrīz 90 % gadījumu galvassāpes nav saistītas ar organisku bojājumu, tāpēc īpaša uzmanība jāpievērš hroniskām, pacientam raksturīgas formas galvassāpēm, kas rodas konkrētās situācijās. Līdz šim pētījumi lielākoties saistīti ar galvassāpju izcelsmes bioloģisko faktoru izpēti, taču biomedicīniska modeļa skatījumā netiek atspoguļoti visi aspekti, kas saistīti ar galvassāpēm un to radīto nespēju.

Pievēršoties biopsihosociālajam modelim, tiek paplašināts galvassāpju jēdziens, iekļaujot arī psiholoģisko (t.i., kognitīvo un afektīvo) faktoru ietekmi uz slimības attīstību, gaitu un sekām. “Neirālās ķēdes”, kas atbild par kognitīvajiem un emocionālajiem procesiem, ir cieši saistītas ar tām, kas iniciē galvassāpes. Slimības attīstības mehānisms ir daudzfaktoru, psihosomatiskie aspekti — ļoti nozīmīgi. [2]

Galvassāpju veidošanās mehānismi

Galvassāpes ir blakus simptoms daudzu somatisku un psihisku slimību gadījumā. Īpaša vērība jāpievērš pacientiem, kam anamnēzē bijis traumatisks notikums. Risks saistīts ar emocijām, afektiem, kas ir psihofizioloģisks mehānisms, ar kura palīdzību psihiskās realitātes līmenī ārējo faktoru ietekmē mainās organisma iekšējā vide. [3] No psihoterapijas viedokļa ir vairāki galvassāpju veidošanās mehānismi: somatizācija, neizteiktas jūtas, emocionāla pārslodze, “bojātā filtra teorija”, aizsardzības mehānisms un sekundārs ieguvums no slimības.

Somatizācija

Somatizācija tiek definēta kā psihes aizsardzības mehānisms ar tendenci psiholoģiskam diskomfortam izpausties somatisku simptomu formā. Pacienti meklē medicīnisku palīdzību, lai atbrīvotos no šiem simptomiem, taču parasti tā ir nesekmīga, jo cēlonis ir emocionālas reakcijas, piemēram, trauksme vai depresija.

Pacienti ar somatizāciju veido apmēram 20 % no darba slodzes vispārējā ārstniecības praksē. Šādos gadījumos galvassāpes nereti kombinējas ar citiem somatiskiem simptomiem, un to pastiprināšanās vai vājināšanās norit vienlaicīgi. [4] Svarīgi savlaicīgi aizdomāties par psiholoģiska rakstura traucējumiem un nepieciešamo palīdzību, lai ievērojami reducētu izmeklējumu un medikamentu nepieciešamību, kā arī saudzētu pacientu no vilšanās medicīnas personālā. [5]

Aleksitīmija

Pēc traumatiskiem notikumiem, kas cilvēku iespaidojuši fiziski vai emocionāli, var rasties vēlme izjūtas neizteikt, noklusēt. Cilvēkiem, kam grūti formulēt un izteikt jūtas, ir nosliece uz aleksitīmiju. Tulkojumā no grieķu valodas “a lexis thymos” nozīmē “nav vārdu, lai izteiktu jūtas”. [6] To raksturo nespēja izprast savas jūtas, emocijas un izteikt tās vārdos, nespēja iekšējos emocionālos pārdzīvojumus atšķirt no ķermeniskām sajūtām.

Aleksitīmijas gadījumā uzmanība no iekšējiem pārdzīvojumiem tiek novirzīta uz ārējiem apstākļiem, rezultējoties ar indivīda nespēju regulēt savu emocionālo pasauli. Praksē pierādījies, ka gandrīz visas hroniskās slimības kombinējas ar aleksitīmiju.

Aplūkojot statistikas datus, redzams, ka ik trešajam pacientam vispārējā populācijā ir nosliece uz hroniskām un funkcionālām slimībām pēc emocionālām mikrotraumām/makrotraumām. Pētījumu dati liecina, ka 2 % gadījumu aleksitīmija saistīta ar ģenētisku predispozīciju, bet 98 % ir dzīves laikā iegūta aleksitīmija. [7]  Ir divi posttraumatiski iegūtas aleksitīmijas veidi: simptomi var rasties spēcīgas psihiskas traumas rezultātā bērna attīstības kritiskajā posmā vai arī simptomi parādās citā noteiktā dzīves brīdī pēc emocionālās traumas.

Tiklīdz cilvēks sāk nomākt savas emocijas, paaugstinās psihoemocionālās spriedzes līmenis. Emocionālais diskomforts un nespēja no tā atbrīvoties veicina somatisko simptomu parādīšanos. [18] Jo izteiktāka aleksitīmija, jo smagāka un ilgāka izveseļošanās un lielāks arī slimību recidīva risks. [19] Kā tas izskaidrojams? Par emocijām atbild limbiskās nervu sistēmas dziļākā daļa, kurā ietilpst mandeļveida ķermenis (amygdala), redzes pauguri (thalamus), retikulārā formācija u.c. Lai parādītos emocijas, šajā smadzeņu daļā rodas impulss, kam tālāk iespējami divi ceļi.

Pirmais ceļš ved uz smadzeņu garozu (cortex), kas ierosina veikt kustību vai/un apzināties emocionālo stāvokli, kā arī to verbalizēt. Ja šī neironu saikne ir vāja vai nomākta, pastāv otrs ceļš — spriedzi var mazināt, izmantojot veģetatīvo, simpātisko vai parasimpātisko nervu sistēmu, ar lielu varbūtību izraisot iekšējo orgānu funkcionālos traucējumus, piemēram, sirds pārsitienus, sāpes vēderā, hormonālas svārstības, arī iepriekš minētās galvassāpes u.c. Spēja dzīvot ar apzinātām jūtām noved pie iekšējās un rezultātā arī pie ārējās harmonizācijas, somatisko simptomu mazināšanās. [8]

Psihotraumas sekas

Pēc smaga akūta stresa vai ilgstošas psihotraumas var attīstīties psihiski traucējumi, kas saistīti ar apgrūtinātu adaptāciju un sociālo funkcionēšanu. SSK–10 klasifikācijā šādi traucējumi aprakstīti koda F43 nodaļā, iekļaujot akūtu stresa reakciju (F43.0), posttraumatiska stresa sindromu (F43.1), kā arī adaptācijas traucējumus (F43.2). Posttraumatisku galvassāpju gadījumā svarīgi izprast krīzes jēdzienu un iespējamo palīdzību pacientam. [9]

Krīze tiek definēta kā periods, kad cilvēka psiholoģiskais līdzsvars tiek izjaukts, piedzīvojot trauksmes pilnu, bīstamu notikumu vai situāciju, kas šķiet nepārvarama. Šīs problēmas risināšanā nepalīdz ierastās ārstēšanas stratēģijas. [10]

Krīzei ir vairākas atpazīšanas pazīmes, ko var sadalīt četrās grupās:

• emocionālās,
• fiziskās,
• kognitīvās,
• ilgtermiņa uzvedības krīzes pazīmes.

Pie emocionālajām pazīmēm var pieskaitīt trauksmi, bailes, vainas izjūtu, kaunu, skumjas, pamestību, atstumtību, dusmas, vientulības izjūtu, bezcerību u.c. Jāpievērš uzmanība arī fiziskajām pazīmēm — nogurumam, apetītes trūkumam, sirdsklauvēm, sāpēm krūtīs, drebuļiem, svīšanai, elpas trūkumam, hipertensijai, galvassāpēm, vemšanai, caurejai, pēkšņam hronisku slimību paasinājumam.

Pie kognitīvo pazīmju grupas pieder palēnināta uztvere, domāšana, grūtības koncentrēties, atmiņas traucējumi, dezorientācija laikā un telpā, murgaini sapņi, turklāt nevar aizmirst tādas ilgtermiņa uzvedības krīzes pazīmes kā izmaiņas ikdienas aktivitātēs un komunikācijas veidā, norobežošanās no citiem, alkohola/narkotiku lietošana, sabiedrībā nepieņemami izlēcieni, izmaiņas seksuālajā uzvedībā, jutība pret gaismu un skaņu, aizdomīgums, nespēja atpūsties u.c. Šīs pazīmes ir nespecifiskas, tāpēc slimības diagnosticēšana var būt apgrūtināta, taču tā ir ļoti nozīmīga. Jāpatur prātā, ka ne vienmēr krīzi radīs tikai viens notikums, tā var būt arī daudzdimensionāla krīze, kas satur traumatiskas, attīstības un eksistenciālas krīzes komponentus. [20]

Krīzes intervence

Krīze ir akūts sarežģīts psihoemocionāls stāvoklis, kura novēršanā jāsniedz profesionāla palīdzība ar krīzes intervenci. Šī metode nav uzskatāma par psihoterapiju vai padziļinātu psiholoģisko konsultēšanu, jo sarunas mērķis ir vērsts uz krīzes izraisīto emociju izlādi un problēmsituācijas risināšanas iespēju saskatīšanu, kā arī pacienta resursu aktivizēšanu. [12]

Krīzes intervence tika izstrādāta, lai atbalstītu pacientu krīzes pārvarēšanā, lai veicinātu pacienta adaptāciju situācijai, palīdzētu pacientam sasniegt labāku funkcionēšanu nekā pirms krīzes, palīdzētu iziet cauri sērošanas procesam, atvieglotu ciešanas, lai saglabātu un mobilizētu personības veselo daļu. Turklāt jāatzīmē, ka krīzes intervence ir efektīva, jo pat viena saruna var būtiski atvieglot krīzē nonākuša cilvēka ciešanas. [11]

Daži cilvēki var veiksmīgi pārvarēt krīzi un attīstīt savu stresa pārvarēšanas stratēģiju, bet dažiem tas neizdodas, un tad var attīstīties sarežģījumi.

Posttraumatiska stresa sindroms

Lai gan lielākā daļa populācijas dzīves laikā saskaras ar traumatisku notikumu, posttraumatiska stresa sindroms (PTSS) attīstās tikai 9—25 % cilvēku. PTSS ir īpašs psihes stāvoklis, kas rodas kā novēlota vai ieilgusi atbildreakcija uz psihotraumējošu notikumu vai situāciju, kad indivīds nespēj izturēt emocionālo pārslodzi, ko radījušas īstermiņa vai ilgtermiņa nāves briesmas.

Var attīstīties arī bērniem, pusaudžiem un traumējošu notikumu aculieciniekiem. Notikumu spektrs, kas spēj izsaukt PTSS attīstību, ir ļoti plašs un atkarīgs no cilvēka personības. Kā piemērus var minēt tuvinieka nāvi, satiksmes vai sadzīves negadījumu, karadarbību, terorismu, seksuālu vardarbību. [13]

DSM V klasifikatorā PTSS pieder kategorijai “ar traumu un stresoru saistīti traucējumi”.

Diagnostiskie kritēriji

Diagnosticējot slimību, jāņem vērā kritēriji.

• A — trauma anamnēzē, definējot to kā nāves draudus, nopietnu ievainojumu vai seksuālu vardarbību. Cilvēks to var piedzīvot pats personīgi, kā aculiecinieks vai netieši ar ģimenes locekļa vai citu tuvinieku pieredzi. Pastāv arī profesionālie draudi, piemēram, medicīnas personālam, glābējiem vai militāristiem.
• B—E kritēriji saistīti ar simptomiem. Pirmkārt, cilvēks atkārtoti piedzīvo notikušo caur nepatīkamām atmiņām, sapņiem, halucinācijām, t.s. “flashbacks” jeb pēkšņiem, spilgtiem un reālistiskiem traumatiskās pieredzes uzliesmojumiem. Otrkārt, cilvēks ar PTSS pastāvīgi izvairās no stimuliem, kas atgādina par traumu, piemēram, izvairās no domām un sajūtām, vietām un cilvēkiem, kas asociējas ar traumu. Reizēm cilvēkam kā aizsardzības mehānisms var attīstīties psihogēna amnēzija. Treškārt, cilvēkam persistē simptomi, kas saistās ar paaugstinātu uzbudināmības līmeni, piemēram, koncentrēšanās spēju pavājināšanās, dusmu uzliesmojumi, grūtības iemigt, pastiprināta modrība un piesardzība. Skartie indivīdi var būt naidīgi noskaņoti, izmisuši, trauksmaini, atsvešināti un izolējušies no sabiedrības.
• F kritērijs paredz, ka simptomi persistē vismaz vienu mēnesi.
• G kritērijs ietver simptomu radītus traucējumus, kas ietekmē sociālās un profesionālās dzīves kvalitāti.
• H — simptomus nemazina medikamentu vai citu vielu lietošana. [17]

PTSS attīstās pakāpeniski, respektīvi, sindromam ir vairākas stadijas: tieša reakcija uz stresu, PTSS kodola sindromu veidošanās, komorbīdu stāvokļu pievienošanās (ķīmiskās un neķīmiskās atkarības, emocionālie un trauksmes, sensoriskās vai motoriskās funkcijas, personības traucējumi). Iespējamais PTSS iznākums: atveseļošanās 30 %, nelieli paliekoši traucējumi 40 %, ievērojami paliekoši traucējumi 20 %, stāvokļa pasliktināšanās 10 %. Ļoti nozīmīga ir slimības savlaicīga diagnosticēšana un efektīvas terapijas pielāgošana. [14]

Terapijas iespējas

Kā veiksmīgi ārstēt neirotiskos, ar stresu saistītos traucējumus? Pacientiem vislabāk var palīdzēt psihoterapija (ģimenes, grupas, individuāla, KBT) un selektīva, no simptomiem atkarīga farmakoterapija (antidepresanti, neiroleptiķi, bēta adrenoblokatori, kortikosteroīdi u.c.). Svarīgi, lai farmakoterapija tiktu apsvērta rūpīgi, jo neapdomīgas izvēles gadījumā var apgrūtināt psihoterapijas norisi un simptomi var kļūt hroniski.

Farmakoterapija var radīt nevēlamas blakusparādības, var pasliktināties pašrefleksija un empātija, pacients var izvairīties no autonomijas, no izmaiņām un iespējas sākt kaut ko jaunu, cerot, ka “ķīmiskais/tehniskais” risinājums sniegs atvieglojumu.

Papildus jārekomendē relaksācijas metodes (elpošanas vingrinājumi, progresējošā muskuļu relaksācija, meditācija, autogēnie treniņi), jāiesaka regulāri nodarboties ar fiziskām aktivitātēm, ievērot sabalansētu dienas režīmu, atturēties no smēķēšanas, kofeīna, alkohola lietošanas.

Var apsvērt arī antioksidantu lietošanu (Se, CoQ10 utt.). Svarīgi uzsvērt tieši sociālo rehabilitāciju, kuras mērķis ir darbspēju un psihosociālā statusa, aktivitātes, neatkarības un dzīves kvalitātes atjaunošana. [15; 16]

Noslēgumā

Galvassāpju psihosomatiskie aspekti ir komplicēti, un nepieciešama īpaša rūpība, lai tos identificētu un ārstētu. Psihoemocionālie faktori ir līdzvērtīgi fiziskajiem un sociālajiem.

Veiksmīgi ārstēt sāpes un uzlabot pacienta dzīves kvalitāti varam tikai tad, ja ņemam vērā visas šķautnes. Tieši tāpēc ārstēšanā tik svarīgs ir komandas darbs, lai kopīgiem spēkiem varam parūpēties gan par redzamo, dzirdamo un taustāmo, gan par netveramo!

KOPSAVILKUMS

• Galvassāpes ir blakus simptoms daudzu somatisku un psihisku slimību gadījumā.
• Pēc smaga akūta stresa vai ilgstošas psihotraumas var attīstīties psihiski traucējumi, kas saistīti ar apgrūtinātu adaptāciju un sociālo funkcionēšanu.
• Daži cilvēki var veiksmīgi pārvarēt krīzi un attīstīt savu stresa pārvarēšanas stratēģiju, bet dažiem tas neizdodas, un tad var attīstīties sarežģījumi.
• Pacientiem vislabāk var palīdzēt psihoterapija un selektīva, simptomiem atbilstīga farmakoterapija.
• Svarīga ir sociālā rehabilitācija, kuras mērķis ir darbspēju un psihosociālā statusa, aktivitātes, neatkarības un dzīves kvalitātes atjaunošana.

________________________________________________

Literatūra

1. World Health Organization. Headache disorders. 2016. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders
2. Nicholson RA, Houle TT, Rhudy JL, Norton PJ. Psychological Risk Factors in Headache. Headache—The Journal of Head and Face Pain, 2007: 413–426.
3. Goadsby PJ. Ch 13. Headache. Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e Eds., 2018.
4. Busaidi ZQA. The Concept of Somatisation. A Cross-cultural perspective. Sultan Qaboos Univ Med J, 2010: 180–186.
5. IHS Classification ICHD-3. Headache attributed to somatization disorder. 2018. Saite: https://www.ichd-3.org/12-headache-attributed-to-psychiatric-disorder/12-1-headache-attributed-to-somatization-disorder/
6. Goerlich KS. The Multifaceted Nature of Alexithymia—A Neuroscientific Perspective. 2018.
7. Picardi A. Genetic influences on alexithymia and their relationship to depressive symptoms. Berlin Alexithymia Conference. 2010.
8. Broitigam V. Psihosomaticheskaya medicina // V. Broitigam, P. Kristian, M. Rad. M.: Geotar Medicina, 1999.
9. Slimību profilakses un kontroles centrs. SSK–10 klasifikācija. Kodu tabulsaraksts un skaidrojumi. 2013—2016. http://www.spkc.gov.lv/
10. Bard M, Ellison K. Crisis intervention and investigation of forcible rape. The Police Chief, 1974; 41: 68–73.
11. Gould MA, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2003; 42(4): 386–405.
12. Virani T, Tait A, McConnell H, Scott C, Gergolas E. Crisis Intervention. Nursing best practiceguideline, 2002.
13. Levin PE, et al. Psychological, Social, and Functional Manifestations of Orthopaedic Trauma and Traumatic Brain Injury. Posttraumatic Stress Disorder. Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction, © 2015. 745–759.
14. Pogosov AV, Boyko EO, Sochivko JN. Long term effects combatants with posttraumatic stress disorder. 2006. 105–108.
15. Zārde I. Psihiskās saslimšanas, to pazīmes, diagnostika un ārstēšanas metodes. SPKC/Veselības ministrija. https://www.spkc.gov.lv/upload/Bukleti/buklets_psihiskas_saslims.pdf
16. Dattilo NC. Posttraumatic Stress Disorder. Conn’s Current Therapy, © 2018, 771–775.
17. Pai A, Suris AM, North CS, Hunter SJ. Posttraumatic Stress Disorder in the DSM–5: Controversy, Change, and Conceptual Considerations. 2017.
18. Кристал Г. Интеграция и самоисцеление. Аффект-Травма-Алекситимия. Институт общегуманитарных исследований. 2006.
19. Beresnevaite M. Exploring the benefits of group psychotherapy in reducing Alexithymia in Coronary Heart Disease patients. A preliminary Study. 2000.
20. Feinstein R.E., Colins E. Crisis Intervention, Trauma, and Disasters. Textbook of Family Medicine. © 2016. 1062–1073.