Ārsta saskarsme ar mirstošu pacientu un sērojošiem tuviniekiem
Asoc.prof. Gunta Ancāne
dr. Dace Jubase
dr. Tarass Ivaščenko
RSU Psihosomatiskās medicīnas un psihoterapijas klīnika
Dzīves laikā mēs veidojam savus pamatuzskatus par dzīvi, kāda ir tās jēga, kā notiek dzīvības procesi. Kā sabiedrība mēs nekoncentrējamies uz nāvi vai zaudējumu, iespējams neskaidrības dēļ vai bailēm runāt par par lietām, kuras nevaram kontrolēt un bailēm no nezināmā. Ja mums ir iespēja, mums ir tendence izvairīties runāt par tēmām, kas mums ir neskaidras un rada emocionālu diskomfortu. Intelektuālā līmenī saprotam, ka nāve skar visus, bet gribas ticēt, ka tā mūs neskars, lidz tiekam nostādīti fakta priekšā.
Nāve un miršana nav viegli definējamas, ap šiem terminiem cieši savijušies medicīniski, juridiski un ētiski aspekti. Nāvi definē kā visu dzīvībai svarīgo funkciju pārtraukšanos, miršanu - kā šo funkciju zaudēšanas procesu. Pilnveidojoties reanimācijas tehnikai un dažādām tehniskām ierīcēm, ar kuru palīdzību var uzturēt dzīvību, kā arī attīstoties cilvēka orgānu transplantācijai, nepieciešams par jaunu iedziļināties nāves jēdzienā. Nāve saskaņā ar tradicionālo definīciju ir visu dzīvības funkciju pārtraukšanās, taču mūsdienās definīcijai ir nepieciešams papildinājums, jo tagad vitālās organisma funkcijas ir iespējams uzturēt mākslīgi. Kaut arī ir izstrādāti dažādi nāves kritēriji, t.sk. plašāk zināmie Harvardas nāves kritēriji (1968), kas definē nāvi kā neatgriezenisku smadzeņu, tai skaitā smadzeņu stumbra, visu funkciju pārtraukšanos, tomēr diskusiju par šo tēmu vēl ir daudz un tās arvien no jauna uzjunda jaunākie tehnoloģijas sasniegumi, kas nāves jautājumu paceļ pilnīgi jaunā kvalitātē.
Viens no iemesliem, kāpēc ārstiem un māsām nav viegli runāt par nāvi un miršanu un vēlāk vadīt miršanas un sērošanas procesus ir tas, ka tieši ārstiem un māsām ar nāvi saistās īpaši dziļš emocionāls pārdzīvojums. Gan paša nāves fakta, gan tā īpašās nozīmes dēļ ārsts vai māsa, bieži izjūt nāvi kā personīgu neveiksmi. Tas ir pamats, lai bezmaz katrā nāves gadījumā, pat tajā kur klāt nav būts, iracionālā veidā varētu justies vainīgi. Jāatceras, ka ārsts nespēj novērst nāvi un slimības, bet spēj palīdzēt remdēt ciešanas, ko tās nes sev līdzi.
Ārsta darbs rada nepieciešamību pēc savas iekšējās nāves filozofijas. No ārsta tiek gaidītas zināšanas un prasmes kā "pareizi" jārīkojas situācijās, kad cilvēks mirst. Ko teikt un ko neteikt? Ko darīt un ko nedarīt? Kā izturēties pret mirušā tuviniekiem - ja mierināt, tad kā? Tas, kā un ko ārsts atbild, zināmā mērā atkarīgs ne tikai no ārsta zināšanām, bet arī no tā,cik sakārtotas ir viņa izjūtas nāves gadījumos. Vai ārts izprot miršanas procesu, tā posmus, stadijas? Vai spēj aprūpēt mirstošu cilvēku adekvāti un bez bailēm? Vai spēj runāt par miršanu ar mirstošo un viņa piederīgajiem? Vai spēj atbildēt uz jautājumiem par vēlamāko rīcību ? Vai spēj vadīt sērošanas procesu?
Rietumu pasaulē, šķiet, visvairāk pazīstamas ir dr.Elizabetes Kubleres-Rosas (Elisabeth Kübler-Ross) aprakstītās miršanas procesa stadijas. Ne visi pacienti piedzīvo visas šeit minētās stadijas, bet to apraksts ļauj saprast procesa dinamiku, kas ir pietiekami raksturīga nedziedināmi slima cilvēka miršanas procesam. Protams, ja nāve ir pēkšņa vai arī, ja cilvēks nav pie pilnas apziņas šo stadiju nebūs.
Miršanas stadijas (E.Kubler-Ross)
1. Pirmā stadija. Noliegums un izolācija jeb šoka stadija.
"Nē, ne es!" Šajā stadijā pacients netic, ka diagnoze ir pareizi uzstādīta, mēģina griezties pie dažādiem ārstiem cerībā, ka kāds no tiem diagnosticēs citu, prognostiski labvēlīgāku saslimšanu. Svarīgi būtu pacientam to nepārmest, bet vēlreiz skaidri un maksimāli precīzi sniegt visu viņu interesējošo informāciju, saprotot, ka noliegums ir neapzināta psihiskās aizsardzības reakcija uz cilvēku "pārpludinošo" trauksmi. Svarīgi ir godīgi atbildēt uz viņa jautājumiem un galvenais un visgrūtākais - nestrīdēties.
2. Otrā stadija. Dusmas un niknums.
"Kāpēc es?" Šajā stadijā pacients ir dusmīgs uz visu pasauli, uz saviem tuviniekiem, radiem, draugiem par to, ka ir saslimis. Vaino viņus par to. Reizēm dziļi un kvēli sāk nīst. Fantazē, ka viņi to speciāli gribējuši, vai pat kaut ko maģisku darījuši ar mērķi pacientu saslimdināt. Pacients apskauž cilvēkus, kuri ir veseli, kuri ir jauni. Visbiežākais jautājums, ko uzdod šis pacients ir: "kāpēc tas ir noticis tieši ar mani?" Šīs pacienta dusmas, niknums, skaudība, sašutums var vērsties arī pret personālu. Pacients šai stadijā var būt nervozs, uzbudināts, prasīgs, kritizējošs. Lai profesionāli spētu veidot attiecības ar pacientu gan māsai, gan ārstam ir jāatceras, ka pacienta smagās emocijas, kuras ir vērstas pret viņiem, nav uztveramas personīgi. Tās ir emocijas, kuras ir vērstas pret situāciju, stāvokli, tā ir slimības noteikta fāze, precīzāk - miršanas procesa fāze, kad pacients tādejādi protestē pret pēkšņi radušos bezpalīdzības sajūtu. Šajā stadijā būtu svarīgi atrast laiku pacienta dusmas uzklausīt, pie kam uzklausīt nesadusmojoties, ko iespējams izdarīt tikai tad, ja ar prātu saprotam, ka dusmas nav vērstas personīgi pret mums, bet ir pārejoša fāze. Tas būtu darāms kā ārstam, tā māsai, tā arī piederīgajiem.
3. Treša stadija. Kaulēšanās stadija.
"Jā es, bet..."Biežāk tā iztrūkst, ja ir - tad diezgan īsa. Šajā stadijā pacients slēdz darījumus ar dievu, ar sevi, mēģinot nopirkt papildus laiku. Piemēram, "Ja es varētu piedzīvot vēl sava bērna skolas beigšanas dienu (vai kāzu dienu u.c.) tad es būtu ar mieru atkal sākt ticēt dievam, vai novēlēt kādus savus orgānus transplantācijai u.c. Jācenšas izpildīt pacienta vēlmes, jāmudina piederīgie atbalstīt pacientu. Šai stadijā var piedāvāt garīdznieka garīgu atbalstu vai iesaistīt pacientu atbalsta grupā.
4. Ceturtā stadija. Depresijas stadija.
"Jā, es". Šajā stadijā pacients saprot, ka mirst un ka to novērst nav iespējams. Pacientam var būt smaga zaudējuma sajūta attiecībā pret bērniem, tuviniekiem, draugiem, pret naudu, kura samaksāta par ārstēšanos un, protams, attiecībā uz vislielāko zaudējumu - pašu dzīvi. Depresijas norisē ir divas apakšstadijas - verbālā un neverbālā. Verbālajā apakšstadijā, kuru var saukt arī par reaktīvās depresijas stadiju, pacients pievēršas bijušajiem zaudējumiem. Tad svarīgi ir būt klāt un klausīties šajās bēdās, runāt par to ar pacientu. Šajā apakšstadijā pacientu ir svarīgi mierināt un iedrošināt. Un aicināt tuviniekus to darīt. Vēlāk, neverbālajā apakšstadijā, kuru sauc arī par sagatavošanās depresiju, pacients dziļi izjūt trieciena smagumu un šajā fāzē iedrošinājumi neder, jo pacienti saprot, ka viņi aiziet no visa, kas viņiem bijis tuvs un dārgs. Pacienti šajā stadijā lielākoties snauž vai guļ, lai izbēgtu no domām par nāvi. Vislabākā palīdzība šai stadijā ir vienkārši būt līdzās. Līdzās var būt medicīnas personāls, tuvinieki. Pieskāriens, labs vārds dos sajūtu, ka pacients sev smagajā laikā nav pamests viens, ka apkārt ir cilvēki, kuri ir kopā ar viņu un kuri viņu pietiekami stipri mīl, lai būtu kopā ar viņu, lai kopā ar viņu ietu cauri šim smagajam procesam, nepametot viņu ar viņa smagajām domām vientulībā, bet esot gatavi ar viņu par tām izrunāties. Svarīgi ir ļaut pacientam pietiekami atpūsties. Galvenais - necensties izkliedēt savu nemieru, bažas un satraukumu uz mirēja rēķina - t.i. viņam uzmācoties ar bezjēdzīgu pļāpāšanu, kas bieži ir tikai aprūpētāja satraukuma pazīme un tā izlādes veids un kas ir nepieciešams palicējam, bet nevis no dzīves aizejošajam cilvēkam. Šai mirklī pirmajā vietā būtu liekamas- mirstošā cilvēka garīgās vajadzības.
5. Piektā stadija. Samierināšanās un miers.
"Jā es un es esmu gatavs".Šajā stadijā ar nāvi saistītais emocionālais konflikts ir atrisināts. Pacients sasniedz stadiju, kad viņš saprot nāves nenovēršamību un samierinās ar to. Jāsaprot, ka, lai līdz šai stadijai nonāktu, mirstošajam cilvēkam ir nepieciešams laiks un ir nepieciešams iziet caur iepriekšējām stadijām. Lielāko laiku cilvēks tagad pavada guļot, tikai tagad tas vairs nav mēģinājums izbēgt, bet gan nepieciešamība, jo viņi jūtas noguruši un bezspēcīgi. Mirstošais pacients ļaujas nāvei. Var likties, ka viņam ir zudušas visas jūtas un tuviniekiem tas var būt grūts laiks, jo viņi pacienta padevību nāvei var iztulkot kā dzīves un viņu atstumšanu. Viņiem jāpalīdz saprast, ka lai pacients varētu mierīgi nomirt, viņam ir jāpalīdz atstāt visu, kas saistās ar dzīvi. Lai gan šai stadijā pacients bieži nevēlas runāt, viņš tomēr vēlas, lai tuvinieki pie viņa nemēģinot runāt pienāk, pasēž. Te galvenā aprūpe saistās ar pacienta fizisko aprūpi. Ir vērts rūpēties, lai telpa būtu gaiša, tajā netrūktu svaigs gaiss. Garīgā, psiholoģiskā aprūpe no personāla puses, no šīs stadijas sākot, vairāk ir nepieciešama tuviniekiem.
Nosacīti var runāt par sesto - nošķirtības stadiju, kad pacients pamazām nošķiras no šīs pasaules un saskarsme ar apkārtējo pasauli viņam zūd. Tā kā šai laikā pacients bieži uz teikto vairs nereaģē, tad aprūpe šai stadijā vērsta, galvenokārt, uz fizisko vajadzību apmierināšanu. Tomēr, veicot aprūpi, jāņem vērā, ka ja arī pacients nerunā, viņš iespējams dzird, kas tiek runāts ap viņu, tā kā sacītajam nevajadzētu būt netaktiskam, potenciāli ievainojošam un sāpinošam.
Miršanas process ir dziļi individuāls. Katram cilvēkam ir savs unikāls ceļš, kā pārvarēt šo procesu. Daudzi cilvēki samierināšanās fāzi tomēr nesasniedz, bet mēs varam palīdzēt to sasniegt.
Ārsta profesionalitāte nozīmē ne tikai pacienta fizisko sāpju atvieglošanu, bet arī spēju smagajā situācijā sarunāties ar pacientu, panākt savstarpēju sapratni un uzticēšanos. Pacientam ir tiesības zināt visu, kas ar viņa veselību notiek, ciktāl viņš ir spējīgs to izturēt. Mirstoši pacienti zina, ka viņi mirst arī tad, ja viņiem to nesaka, viņi to jūt un viņiem gribas ar kādu par to runāt, jo citādi pieaug bailes. Tāpēc ir svarīgi izrādīt cieņu pacientam, sakot visu patiesību. Cilvēkam, kuru cienām, mēs nemelojam. Neizlemt viņa vietā, ko pacients spēj un ko nespēj izturēt, būtu viena no cieņas izpausmēm pret viņu. Ja pacientam nebūs spēka šo patiesību izturēt, ieslēgsies kādi no psihiskās aizsardzības mehānismiem, pacients vai nu „aizmirsīs", vai „nebūs sapratis", vai „būs pārpratis".
Biežākās mirstošiem pacientiem raksturīgākās bailes :
- ka slimība viņus izkropļos,
- ka viņi zaudēs savu autonomiju un neatkarību,
- kļūs piederīgiem par nastu,
- kļūs fiziski pretīgi citiem,
- liks vilties sevī ģimenei, draugiem, kolēģiem,
- satikties ar nezinamo,
- no sāpem,
- no atstumšanas,
- no elpas trūkuma.
Pacientiem būtu svarīgi zināt, ka viņi netiks atstumti un ka no lielām sāpēm tiks atbrīvoti. Pacientam būtu jādod reāla cerība, ka viņiem palīdzēs, jo tā ir nepieciešama arī tad, ja nav cerības izārstēties. Pacientam svarīgi, ka viņa ārstam var uzticēties, ka viņš nemelo. Un tas nav maz. Neviens ārsts nespēj novērst nomiršanu un slimošanu kā tādu. Tieši otrādi - slimošanas sakarā - ārsts un māsa ir tie speciālisti, kuri ir spējīgi atvieglot cilvēka ciešanas - sāpes - fiziskas un psihiskas, bailes, nemieru, u.c. Visam ir sava vērtība - kā medikamentiem, tā emocionālajam kontaktam, kuru izveidojot, mēs arī atvieglojam cilvēka ciešanas. Tā ir viena no skarbākajām ārsta un arī māsas darba realitātēm - būt kopā ar cilvēku, kurš cieš, palīdzēt tikt šīm ciešanām pāri, just līdzi. Un nemelot sev un pacientam, ka spēj vairāk nekā realitātē tas iespējams.
Desmit principi, kuri ārstam būtu ievērojami, organizējot mirstošu pacientu aprūpi:
1) ārsts iesaistās komandas darbā kopā ar ārstiem-psihoterapeitiem, māsām, psihologiem, sociālajiem darbiniekiem un, kā tas izriet no ārsta profesijas nolikuma, ir atbildīgs par kopdarbu;
2) pēc iespējas aprūpē iesaistāms mirstošā cilvēka laulātais draugs vai partneris;
3) piederīgajiem nepieciešams mierinājums un atbalsts tāpat kā mirstošajam cilvēkam;
4) labāk lietot vienkāršus, labi saprotamus vārdus (arī augsti izglītotiem pacientiem);
5) līdzjūtības un emocionāla atbalsta sniegšana;
6) nodarbošanās ar minēšanu, cik ilgi pacients vēl dzīvos ir nesaprātīga un nelietderīga;
7) iedrošinoši un godīgi atbildēt uz jautājumiem ar to rādot savu gatavību godīgi komunicēt;
8) patiesība nav cerības ienaidniece;
9) pacientu aprūpēt, būt blakus, līdz iestājas nāve;
10) situācijas izskaidrošana;- maiga sensitīva pieeja, kuras pamatā ir godīga, bezizmisuma patiesības akceptēšana, palīdz pacientam pašam vieglāk nonākt līdz situācijas akceptēšanai.
To nodrošina septiņas būtiskas aprūpes iezīmes:
1) rūpes - empātija, līdzcietība, iesaistīšanās; sajust rūpes -tas ir īpaši svarīgi pacientam;
2) kompetence - personāla prasmes un zināšanas mierina tāpat kā emocionāls siltums un rūpes; pacients augsti novērtē prasmes noņemt dažādus simptomus- piemēram, sāpes, sliktu dūšu, elpošanas grūtības, bezcerību;
3) komunikācija - pacientam jāļauj izteikt savas domas un just, ka tās tiek respektētas, ņemtas vērā;
4) bērni - ir ieteicams, ka mirstošo apmeklē bērni, viņu apmeklējums nes mierinājumu;
5) saliedētība - ģimenes saliedēšanās šādā brīdī mierina gan mirstošo cilvēku, gan ģimenes locekļus;
6) mundrums - vārdi, teikti ar maigu, piemērotu humoru, ļauj justies labāk nekā ļoti nopietna, trauksmaina vai drūma, nomācoša attieksme;
7) konsekvence, secīgums un pastāvība - nekas pacientam nav tik ļoti vajadzīgs kā drošība sajūta par to, ka uzmanība, kuru viņš saņems būs pastāvīga līdz pat beigām, ka viņam nebūs jājūtas kā "liekai nastai" un atstumtam nevienu brīdi.
Savā darbā ārsts sastopas ar sērojošiem tuviniekiem. Ārstam ir nepieciešamas pamatzināšanas par sērošanas procesu, kurš ir dabīgs un normāls process, kurš veidojas zaudējuma rezultātā. Ārsts var veicināt dabisku sērošanas procesu, kurš novērš daudzas somatiskas saslimšanas un sociālas dezadaptācijas pazīmes. Lai saprastu miruša pacienta tuvinieku un sērojošu pacientu izjūtas, lai zinātu kā un ko teikt, lai spētu to vadīt, svarīgi būtu zināt sērošanas proces stadijas.
Sēru stadijas.
- Šoka - nolieguma stadija.
Emocionāla sastinguma stāvoklis, kurš darbojas kā aizsargslānis pret ciešanam un traucē kognitīvo funkciju.
2. Dusmu stadija.
Dusmas var izlauzties tajā brīdī, kad apzinās, ka tuvais cilvēks ir atstājis pavisam vai var atstāt. Tās var izlauzties uz ikvienu, kurš mēģina mierināt vai aicina samierināties.
3. Depresijas stadija.
Parādas skumjas. Neapzināti radinieki var ienākt vēlreiz un vēlreiz istabā, kurā kādreiz dzīvoja slimais tuvienieks, ar cerību, ka viņš joprojam tur ir. Cilvēku var pārņemt izmisums, kad apzinās, ka mīļotais cilvēks var nekad....nekad neatgriezīsies. Visbiežāk cilvēki raud un tas ir labi, jo asaras atvieglo ciešanas un noņem emocionālu spriedzi.
4. Samierināšanās stadija.
Tā sākas tad, kad cilvēks saprot, ka dzīve turpinās un viņš spēj pilnvērtīgi dzīvot ar savu zaudējumu.
Normālu sēru simptomātika.
l Sēru simptomi var parādīties momentā pēc zaudējuma vai novēloti.
l Var būt pārspīlēti, var iztrūkt.
l Raudašana, kliegšana.
l Runāšana par zaudējumu.
l Vājums.
l Miega traucējumi.
l Pašpārmetumi.
l Vainas izjūta.
Simptomi pakāpeniski samazinās. Vidēji sēras ilgst 6-12 mēnešus.
Mirušā pacienta tuviniekam kā arī pacientam, kurš iziet cauri serošanas reakcijām, ir svarīgi izteikt bēdas, nožēlu, dusmas, vainas, zaudējuma izjūtu. Būtu jāveicina runāšanu - lai vēl un vēlreiz izstāsta visas detaļas. Tuviniekiem būt jāpalīdz akceptēt zaudējuma sāpes, bailes sajukt prātā kā arī veicināt raudāšanu. Pacientam var ieteikt konsultāciju pie ārsta psihoterapeita, it īpaši patoloģisku sēru gadījumā.
Izšķir 3 patoloģisko sēru sindromus (Middleton et al, 1998.g.):
1) iztrūkstošas sēras (Absent) - tādas situācijas , kad cilvēkam jājūt sēras...bet tās nekādā veidā neizpaužas;
2) atliktas sēras (Delayed) - sēras sākas pēkšņi pēc ļoti ilga laika (no 6 mēn. līdz dažiem gadiem);
3) Hroniskās sēras (Chronic) - cilvēks nespēj iziet no sērām, viņš var sērot gadiem ilgi, visu laiku, vai ar noteiktiem periodiem (piemēram, vecāki, kuriem nomira dēls var būt hroniskās sērās, kuras aktivējas katru gadu dēla miršanas dienā).
Patoloģisko sēru simptomātika.
l Pārmērīga pārdzīvojumu intensitāte.
l Sērošanas procesa ieilgšana.
l Suicidālas domas un mēģinājumi.
l Psihotiski simptomi.
l Vainīguma murgi.
Runāt ar pacientu par nāvi, tās neizbēgamību un sērošanu ir ļoti smagi, tādēļ arī ārstiem pašiem būtu nepieciešams emocionālais atbalsts. Pasaulē populāras ir tā sauktās ārstu atbalsta grupas vai Balinta grupas. Bālinta grupa ir iespēja ārstiem izrunāt, izprast un izanalizēt savas jūtas, kuras radušās, veidojot ārsta-pacienta terapeitiskās attiecības. Ārsti-psihoterapeiti, vadot šīs grupas, palīdz kolēģiem ieraudzīt situāciju no cita skatu punkta, tādējādi samazinot ārsta izdegšanas risku. Tomēr vienas receptes, kā tikt galā ar stresu un izdegšanas sindromu, nav. Katram piemērots savs paņēmiens vai tā būtu psihoterapija vai Bālinta grupa.
Nekas tā neliek aizdomāties par Dzīvi un tās vērtībām, kā Nāves tēma. Divi lielie pasaules notikumi - Dzīvības sākšanās un izbeigšanās.
Cilvēki padara sevi vājākus nekā ir patiesībā, ja vairās no domām un jūtām, kuras šī tēma izsauc. Domu un jūtu kārtošana attiecībā uz šo tēmu palīdz visiem pilnvērtīgāk un bagātāk izdzīvot un izbaudīt konkrēto dzīves mirkli, minūti, posmu.
